Personel Lekarzy bez Granic ogląda zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w jednym z naszych ośrodków zajmujących się diagnozowaniem gruźlicy. Filipiny, 2023
© Ezra Acayan
Personel Lekarzy bez Granic ogląda zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w jednym z naszych ośrodków zajmujących się diagnozowaniem gruźlicy. Filipiny, 2023

Jak skończyć z gruźlicą na świecie 

Gruźlica jest chorobą ciągle obecną na świecie. Najbardziej dotyka kraje o niskim dochodzie oraz defaworyzowane i wykluczane społeczności.  

Gruźlica obecna jest też w krajach zamożnych; jej rozprzestrzenianiu sprzyjają migracje, a sposób leczenia wpływa na sytuację epidemiologiczną w zglobalizowanym świecie.  

Ambitne plany WHO z 2015 roku zakładają obniżenie światowej zachorowalności o 90 procent, a umieralności o 95 procent do 2035 roku. 

Nowoczesne leki i diagnostyka mogą znacznie ograniczyć zasięg gruźlicy, ratując życie pacjentów i podnosząc ich jakość życia podczas leczenia. 

Do ich upowszechnienia konieczne jest szerokie wdrażanie nowych terapii, obniżenie cen leków i testów oraz dalsze badania i rozwój.  

Czym jest gruźlica i jak się objawia

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywoływaną przez prątek gruźlicy – Mycobacterium tuberculosis. Najczęściej atakuje płuca, ale może rozwijać się również poza nimi (np. w opłucnej, układzie kostno-stawowym, układzie moczowym, węzłach chłonnych czy mózgu). Najpopularniejszy wariant płucny objawia się stanem zapalnym wywołującym ogólne objawy – takie jak gorączka, zwiększona męczliwość, dreszcze, utrata masy ciała oraz objawy specyficzne – kaszel, krwioplucie, bóle klatki piersiowej. Gruźlica w zaawansowanym stadium prowadzi do wyniszczenia organizmu. Jest chorobą śmiertelną, ale skutecznie wyleczalną. 

Przyczyny gruźlicy  

Choroba przenosi się najczęściej drogą kropelkową – przy kontakcie z zakażoną osobą, czemu sprzyja kaszel. Nie każdy kontakt oznacza zakażenie, a nie każde zakażenie – rozwinięcie choroby. Po zakażeniu choroba rozwija się w sposób objawowy w 2-3 procentach przypadków. U reszty zakażonych jest bezobjawowa i przechodzi w stan uśpienia. Po kilku do kilkunastu lat może się jednak reaktywować, co dzieje się 5-10 procent przypadków. Ryzyko rozwinięcia się choroby wzrasta u osób o obniżonej odporności organizmu.  

Diagnozowanie gruźlicy

Podstawą do diagnozowania gruźlicy u pacjentów i pacjentek są objawy oraz zmiany w płucach widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Potwierdzeniem diagnozy są testy na obecność prątków gruźlicy w organizmie. Tradycyjnie wykrywane były (i w wielu miejscach ciągle tak się dzieje) przez mikroskopową obserwację plwociny wykrztuszanej przez pacjentów. Testowanie pod mikroskopem zajmuje stosunkowo dużo czasu. Nie pozwala też zidentyfikować, z jakiego rodzaju wariantem gruźlicy mamy do czynienia – czy i na jakie leki będzie wrażliwy lub oporny. 

Obecnie w większości miejsc na świecie dostępne są testy molekularne. Wyniki otrzymywane są niemal natychmiast, test pozwala też od razu wykryć lekooporność. Przyspiesza to diagnozę i pozwala na szybkie włączenie skutecznej terapii. Ich minusem jest ciągle wysoka, zmniejszająca dostępność cena.  

Szerokie wprowadzenie testów molekularnych jest szczególnie istotne w diagnozowaniu dzieci. W przypadku małych, chorych dzieci plwocina wykorzystywana w badaniach mikroskopowych jest trudna do pozyskania. Co więcej, zawartość w niej bakterii jest mniejsza u niż u dorosłych. Testy makroskopowe wykrywają u dzieci mniej niż jedną trzecią zakażeń. Według szacunków aż 60 procent dzieci chorujących na gruźlicę nie jest zdiagnozowanych. Aż 96 procent dzieci, które umierają na gruźlicę, nie jest leczonych. 80 procent dzieci, które zmarły na gruźlicę nie skończyło 5 roku życia. Tymczasem testy molekularne są dużo skuteczne; w przypadku dzieci testowana może być nimi również próbka kału.  

Występowanie gruźlicy (epidemiologia) 

W krajach o stosunkowo wysokim dochodzie, dzięki dekadom profilaktyki i powszechnemu leczeniu, występowanie gruźlicy zostało mocno ograniczone. W 2021 roku w 29 krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego zanotowano „tylko” 33 520 przypadków zachorowań.  

Warto jednak zauważyć, że gruźlica – jako choroba zakaźna – nie zna granic. Była i jest obecna również w Europie. Jej przenoszeniu sprzyja przemieszczanie się ludzi, migracje i podróże. Zaś aktywacji bakterii sprzyjają czynniki obniżające odporność organizmu – choroby cywilizacyjne (cukrzyca, nowotwory), restrykcyjne diety, stres czy inne choroby zakaźne, jak HIV. 

Na świecie gruźlica występuje masowo i powszechnie. Według ostatnich szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w 2021 roku zachorowało na nią 10,6 mln ludzi, przy czym wykrytych i zarejestrowanych przypadków było 6,4 mln. WHO zakłada, że u ok. 4,2 mln osób gruźlica nie była zdiagnozowana i leczona. W 2021 roku z powodu gruźlicy zmarło ok 1,6 mln osób. Choroba najbardziej dotyka najsłabszych – mieszkańców krajów o niskich dochodach, w których systemy ochrony zdrowia są słabe, gdzie często występuje niedożywienie i inne choroby osłabiające ludzkie organizmy. 

Gruźlica jako choroba zaniedbana 

Nierówność ta sprawia, że zarówno przemysł farmaceutyczny, jak i systemy opieki zdrowotnej zamożniejszych państw nie są zainteresowane inwestowaniem w badania, rozwijaniem nowoczesnych leków i terapii. (Tak dzieje się w przypadku wielu chorób, określanych jako choroby zaniedbane.) Przez ponad 50 lat na świecie nie prowadzono badań klinicznych, które mogłyby podnieść skuteczność leczenia i jakość życia pacjentów chorujących na lekooporne warianty gruźlicy. 

W efekcie 1,5 mln zgonów rocznie czyni gruźlicę jest najbardziej śmiertelną chorobą zakaźną na świecie, której niechlubne pierwszeństwo odebrał chwilowo jedynie COVID-19 (w 2020 roku). 

Lekarze bez Granic wobec gruźlicy 

Lekarze bez Granic prowadzą działania medyczne w wielu krajach o niskich dochodach, w miejscach, w których występują inne choroby czy niedożywienie. Często niosą pomoc medyczną grupom defaworyzowanym, wykluczonym czy pozbawionym dostępu do opieki medycznej – te zaś bywają narażone na większe ryzyko zachorowania na gruźlicę. W ciągu ostatnich lat w ponad 60 projektach medycznych w 41 krajach leczyliśmy ponad 17 000 osób chorujących na gruźlicę. W tym ponad 2 300 przypadków dotyczyło trudnego w leczeniu wariantu lekoopornego. 

Leczenie gruźlicy i lekooporność 

W zdecydowanej większości przypadków gruźlicę leczy się podając cztery antybiotyki:ryfampicynę, izoniazyd, pyrazinamid i etambutol. Po dwóch miesiącach, przez następne cztery – jedynie ryfampicynę i izoniazyd. Możliwe jest przyjmowanie ich w jednej tabletce, zawierającej odpowiednie dawki czterech lud dwóch wspomnianych substancji. Tak dzieje się już w większości krajów świata. W Europie jednak jest to ciągle koktajl tabletek. W przypadku Polski – nawet 11.  

Zdarza się, że organizm pacjenta jednak nie reaguje na standardowe leczenie, bo konkretny wariant bakterii jest oporny na jego składniki. Wówczas mówimy o gruźlicy lekoopornej. Jej leczenie jest szczególnie długie i trudne. Pacjenci zmuszeni są do regularnego przyjmowania mieszanki nawet 20 tabletek jednego dnia, co jest dużym obciążeniem toksykologicznym, wywołującym wiele efektów ubocznych, w tym np. psychozy czy głuchotę. Uciążliwości te dodatkowo obniżają motywację pacjentów do leczenia, którego skuteczność wynosi niewiele ponad 50 procent.

Ze względu na masowość leczenia gruźlicy w praktyce medycznej Lekarzy bez Granic, szeroki dostęp do pacjentów oraz brak zainteresowania badaniami nad leczeniem gruźlicy na świecie oraz wieloletni zastój w rozwoju terapii, zrealizowaliśmy własne, pełnowymiarowe badania kliniczne. W ramach programu TB-PRACTECAL opracowano nowe schematy leczenia wariantów lekoopornych choroby, opartych o kombinacje: 

-bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i moksyfloksacyny (BPaLM), 

-bedakiliny, pretomanidu i linezolidu (BPaL), 

-bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i klofazminy (BPaLC). 

Najlepiej wypadł wariant BPaLM, okazał się w pełni skuteczny u 89 procent osób leczonych BPaLM, podczas gdy skuteczność w grupie leczonej dotychczasowymi kuracjami sięgała 52 procent. Od dotychczasowych schematów lepiej wypadły też kuracje BPaL i BPaLC.  

Schemat BPaLM powoduje mniej skutków ubocznych, jest bezpieczniejszy, w pełni doustny i krótki – trwa 6 miesięcy. Po rozpoczęciu terapii pacjenci nie zarażają, mogą więc leczyć się w domu i prowadzić dotychczasowe życie rodzinne, zawodowe i towarzyskie. Wszystko to pozytywnie wpływa to na jakość życia pacjentów, ułatwia ciągłość leczenia i dodatkowo podnosi jego skuteczność. 

Badania TB-PRACTECAL stały się podstawą do najnowszej aktualizacji (z 2022 roku) wytycznych leczenia gruźlicy lolekoopornej WHO. 

 

Gruźlica w Polsce

W Polsce w 2021 roku zarejestrowano 3704 przypadków gruźlicy. Skala zachorowań jest jednak wyższa – przed pandemią COVID-19 rocznie pojawiało się w Polsce ok. 5000 nowych przypadków. Jeden procent z nich (ok 50 przypadków rocznie) miało postać lekooporną.  

Jak skończyć z gruźlicą?

Występowanie (i leczenie) gruźlicy na całym świecie – bez względu na geografię – jest dziś systemem naczyń połączonych, a do skutecznej walki z chorobą potrzeba globalnego wysiłku. 

Gruźlicę, nawet jej najtrudniejsze, lekooporne warianty, można skutecznie diagnozować i leczyć. WHO w 2015 roku postawiła społeczności międzynarodowej ambitny cel ograniczenia liczby zachorowań o 90 procent, a liczby zgonów spowodowanych gruźlicą o 95 procent do 2035 roku. Aby cel ten został osiągnięty, potrzebne są energiczne działania.

Możliwie szybkie wdrażanie najnowszych rekomendacji WHO w leczeniu gruźlicy, uwzględniających krótsze, nowoczesne lekowe terapie i odpowiednią diagnostykę. Ekonomia skali oraz zwiększony popyt na składniki lekowe nowoczesnych terapii wpłyną na konkurencję wśród ich producentów i obniżenie kosztów. Dzięki temu skuteczniejsze terapie będą bardziej dostępne dla potrzebujących ich pacjentów. 

Adaptacja najnowszych rekomendacji WHO dotyczących diagnostyki gruźlicy i gruźlicy lekoopornej wśród dzieci i zapewnienie, by narzędzia diagnostyczne były szeroko dostępne. Dotyczy to szczególnie nowoczesnych testów molekularnych, dużo skuteczniejszych w diagnostyce dzieci niż mikroskopowe testy wymazowe. 

Prócz dostępności i powszechności nowoczesnej diagnostyki, w leczeniu dzieci istotne jest upowszechnianie krótszych, skutecznych terapii oraz dostępność leków w przyjaznych dzieciom dawkach.  

Obniżenie kosztów nowoczesnych terapii. Dostęp do nowoczesnych leków gruźliczych, takich jak bedakilina, pretomanid czy delamanid jest ograniczony przez wysokie ceny i prawo własności intelektualnej. Państwa i społeczność międzynarodowa powinny bardziej rygorystycznie kontrolować zastosowanie patentów.  Powinny zapobiegać wykorzystaniu patentów wtórnych do blokowania wprowadzania na rynek generycznych odpowiedników leków po wygaśnięciu ich patentów pierwotnych. Państwa muszą znaleźć sposób radzenia sobie z opatrznymi i restrykcyjnymi rozwiązaniami licencyjnymi, stosowanymi przez korporacje farmaceutyczne, które blokują dostęp do bezpiecznych i skutecznych schematów leczenia. Powinny też zachęcać producentów tańszych, generycznych leków gruźliczych do ich szybkiej rejestracji. Przyczyni się to do ich upowszechnienia i dostępności również w krajach szczególnie dotkniętych przez gruźlicę.  

Obniżenie kosztów nowoczesnej diagnostyki. Wysokie ceny takich narządzi diagnostycznych jak GeneXpert powodują, że są one niedostępne w wielu krajach, gdzie gruźlica występuje szczególnie często. W ramach prowadzonej przez Lekarzy bez Granic kampanii „Time for $5”, koalicja ponad 150 organizacji pozarządowych z całego świata wzywa koncern Cepheid do obniżenia ceny testów GeneXpert MTB/RIF (Ultra) i MTB/XDR do 5 dolarów amerykańskich.  

Koordynacja zakupów. Wdrożenie rekomendacji WHO i nowych schematów leczenia będzie wymagało od państw zapewnienia niezakłóconych dostaw leków, dawek dziecięcych i materiałów diagnostycznych. Wielkość zamówień płynąca z pojedynczych krajów będzie ograniczona, może nie przedstawiać dla dostawców wystarczającej wartości rynkowej. Dlatego państwa powinny zwiększyć swoją siłę zakupową poprzez skoordynowane zakupy w ramach mechanizmów zakupowych takich jak Global Drug Facility i inne ONZ-owskie agencje zakupowe. Pozwoli to na skoordynowanie produkcji firm farmaceutycznych. 

Inwestycje w badania i rozwój. Dalsze badania są konieczne, by optymalizować dostępne narzędzia diagnostyczne i terapie oraz opracowywać nowe. Szczególnie w obszarze testów dla dzieci oraz nowych leków. 

Państwa powinny również zadbać, by sponsorzy badań klinicznych – zarówno publiczni jak i prywatni filantropi – zobowiązywali ich realizatorów do transparentności finansowej oraz zapewnienia dostępności (również kosztowej) opracowywanych leków.  

Dodatkowe fundusze na pracę nad szczepionką. Skuteczna szczepionka przeciw gruźlicy, której opracowanie jest w zaawansowanym stadium, daje najwięcej nadziei na realizację ambitnych celów WHO w zwalczeniu tej choroby. Ukończenie badań klinicznych nad szczepionką i jej szerokie wdrożenie wymaga znacznych funduszy. Nie powinny one jednak pochodzić z dotychczasowej puli środków przeznaczonych na walkę z gruźlicą. W krótkim i średnim okresie wykrywanie i leczenie pozostają kluczowe, szczególnie dla krajów o wysokiej zachorowalności oraz szczególnie narażonych społeczności.